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Aug 22, 2023

Insuficiencia cervical y traumatismo: conocimientos sobre el diagnóstico y el tratamiento

La insuficiencia cervical (IC), también conocida como cuello uterino incompetente, es una complicación obstétrica en la que el cuello uterino no puede soportar un embarazo a término. Esta condición se caracteriza por una historia

La insuficiencia cervical (IC), también conocida como cuello uterino incompetente, es una complicación obstétrica en la que el cuello uterino no puede soportar un embarazo a término. Esta afección se caracteriza por antecedentes de pérdidas recurrentes de embarazos en el segundo o principios del tercer trimestre sin otra causa. Se ha estimado que la prevalencia de insuficiencia cervical afecta al 0,5% de la población obstétrica general y al 8% de las pacientes con antecedentes de abortos espontáneos previos en el segundo trimestre (aproximadamente entre 16 y 24 semanas de edad gestacional).1

La fisiopatología de la IC no se comprende bien, aunque todas las causas están relacionadas con el compromiso de la estructura o función del cuello uterino. Las causas congénitas de IC incluyen anomalías müllerianas, deficiencias de colágeno y elastina (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos o Marfan), otras malformaciones uterinas y exposición al dietilestilbestrol (DES).1 Las causas adquiridas incluyen trauma cervical sufrido durante un parto anterior, procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP), conización cervical y dilatación mecánica durante el procedimiento de evacuación uterina.1,2

Otro factor de riesgo para la IC es el síndrome de ovario poliquístico (SOP). El mecanismo del hiperandrogenismo y su efecto sobre la maduración cervical no se comprende completamente. Sin embargo, las pacientes con síndrome de ovario poliquístico y resistencia a la insulina asociada tienen un mayor riesgo de sufrir resultados negativos en el embarazo, incluido el desarrollo de IC en las primeras etapas del embarazo y la interrupción del embarazo en una edad gestacional más temprana.3 Las personas con síndrome de ovario poliquístico pueden necesitar una mayor monitorización cervical en el segundo trimestre del embarazo. .4,5

Las pacientes con IC generalmente presentan antecedentes de 1 o más pérdidas de embarazos caracterizadas por dilatación cervical temprana sin contracciones uterinas, dolor u otros signos de parto. Un trastorno del tejido conectivo o antecedentes de traumatismo cervical respaldan el diagnóstico.1

Los síntomas de la IC son presión o calambres abdominales, dolor de espalda, presión pélvica, aumento del volumen de secreción vaginal (mucosa, acuosa, con sangre ligera) o sangrado.1,6 El examen físico debe incluir un examen manual y con espéculo para inspeccionar si hay dilatación cervical, prolapso del feto o de membranas y secreción purulenta indicativa de infección.

Anteriormente, el diagnóstico de IC era un desafío debido a la falta de criterios de diagnóstico definidos.1,2 Basándose en un enfoque más contemporáneo, Roman et al observaron que las pacientes con o sin pérdida previa del embarazo pueden ser diagnosticadas con IC.8 Según sus criterios, El diagnóstico de IC se puede realizar mediante la anamnesis, el examen físico o los hallazgos de la ecografía7:

La longitud cervical corta es un hallazgo importante en la ecografía y es característico de la IC. Sin embargo, Brown et al señalaron que un hallazgo de cuello uterino corto en la ecografía no debe usarse solo para diagnosticar IC, ya que un cuello uterino corto también predice parto prematuro en general.8 Otros hallazgos ecográficos que predicen IC y parto prematuro incluyen borramiento cervical (canalización ) y protrusión de las membranas amnióticas mayor o igual a 5 mm en el orificio interno (OS).9 Mancuso et al también observaron que un embudo en forma de U se asoció con un parto más temprano que un embudo en forma de V.9

Se debe realizar una historia médica exhaustiva en la evaluación inicial del embarazo para identificar cualquier factor de riesgo de IC (Tabla).10-13 Esto es importante, especialmente si se trata del primer embarazo de la paciente. En la primera cita obstétrica se deben realizar análisis de orina y cultivos vaginales. Las personas con antecedentes de IC tienen mayor riesgo de infección debido a la integridad cervical comprometida.10 La vaginosis bacteriana (un crecimiento excesivo de bacterias vaginales normales) se ha relacionado con el parto prematuro y puede aumentar el riesgo de parto prematuro. Las pautas de 2020 del Grupo de Trabajo Preventivo de los Estados Unidos (USPSTF) establecen que “la detección de vaginosis bacteriana asintomática en personas embarazadas que no tienen mayor riesgo de parto prematuro no tiene ningún beneficio neto en la prevención del parto prematuro... Para personas embarazadas con mayor riesgo de parto prematuro , la evidencia es contradictoria e insuficiente, y no se puede determinar el equilibrio entre beneficios y daños”. 11 En el segundo trimestre, se recomienda realizar pruebas de detección de la longitud del cuello uterino en personas embarazadas con un embarazo único y antecedentes de parto prematuro espontáneo previo. 12

Las opciones de tratamiento están dirigidas a prevenir el parto prematuro y se pueden dividir en intervención quirúrgica (cerclaje cervical) y manejo conservador (restricción de la actividad física, pesario vaginal o progesterona vaginal).

Un cerclaje es una sutura que se coloca alrededor del cuello uterino para reforzar su integridad estructural en el segundo trimestre. El Colegio Americano de Ginecología (ACOG) recomienda el cerclaje para personas con longitud cervical acortada antes de las 24 semanas de gestación durante su embarazo único actual y en aquellas con antecedentes de parto prematuro espontáneo en menos de las 34 semanas de gestación.2 Brown et al recomendaron que las personas con antecedentes de 3 o más pérdidas de embarazos en el segundo trimestre se les ofrecerá cerclaje electivo entre las semanas 12 y 14 de gestación.8,13

Existen 2 técnicas quirúrgicas para el cerclaje cervical: los abordajes de Shirodkar y McDonald. La principal diferencia entre estos métodos es la ubicación de las suturas en el cuello uterino, y la elección suele depender de la preferencia del cirujano.8,13 Las suturas también se pueden colocar por vía vaginal o transabdominal. El cerclaje transabdominal se puede utilizar si el cerclaje transvaginal convencional falla o si se encuentra muy poco tejido vaginal después de una cirugía cervical.8,13

Las opciones conservadoras propuestas para la prevención del parto prematuro en personas con IC incluyen restricción de actividad, pesario vaginal y progesterona vaginal. Anteriormente se recomendaba la restricción de la actividad para pacientes consideradas con alto riesgo de parto prematuro; sin embargo, falta evidencia de que el reposo en cama o el reposo pélvico mejore los resultados del parto o prevenga el parto prematuro.2,8 El pesario es una opción menos invasiva que brinda soporte al cuello uterino con un anillo de silicona. Múltiples estudios pequeños han demostrado que el pesario puede ser una alternativa efectiva o un complemento al cerclaje; sin embargo, se necesitan más estudios.2,14 Actualmente se recomienda la progesterona vaginal o intramuscular para tratar el cuello uterino corto en el segundo trimestre y se ha considerado como una alternativa al cerclaje cervical en personas con riesgo de parto prematuro.8 A pesar de estas recomendaciones, hay menos evidencia disponible que sugiera que la progesterona vaginal deba usarse además o como una opción de tratamiento alternativa al cerclaje para la IC.8

Las causas adquiridas de IC incluyen traumatismos provocados por procedimientos como la conización o la biopsia de cono. La conización está indicada para el diagnóstico y tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y las secciones neoplásicas del cuello uterino se extirpan con un asa de alambre electrificado (LEEP) o bisturí (conización con bisturí frío, CKC). En 2016, se diagnosticaron aproximadamente 196 000 casos de NIC (≥ grado 2), de los cuales el 36 % se produjeron en personas de 18 a 29 años.15

La longitud cervical media es más corta en personas embarazadas con antecedentes de LEEP o biopsia de cono previa.16 Estas personas también tienen un mayor riesgo de IC, PTB, mortalidad perinatal y otros resultados negativos del parto.17 Múltiples factores pueden afectar el desarrollo de IC después de la conización. y mayor riesgo de parto prematuro. Estos factores incluyen el estadio de la NIC, el tamaño y la profundidad de la conización y la edad del paciente durante el procedimiento. Las pacientes que tienen LEEP antes de los 25 años también tienen un mayor riesgo de parto prematuro y otros resultados obstétricos negativos.18 Comprender los riesgos de IC y PTB después de un procedimiento cervical traumático es información importante para las personas que están considerando embarazos futuros. Para aquellas que tuvieron conización mediante LEEP o CKC, se encontró que el momento óptimo del embarazo era 6 meses y 9 meses después de los procedimientos, respectivamente.19

La insuficiencia cervical es una complicación del embarazo que debe considerarse en pacientes con factores de riesgo específicos, en particular antecedentes de parto prematuro inexplicable o aborto espontáneo en el segundo o principios del tercer trimestre. Las personas con antecedentes de trastorno del tejido conectivo, síndrome de ovario poliquístico, LEEP o conización pueden requerir seguimiento adicional debido a su mayor riesgo de parto prematuro. La ecografía transvaginal puede detectar cambios cervicales asociados con IC y PTB, lo que la convierte en una importante herramienta de diagnóstico. La ecografía también ha sido fundamental para comprender los efectos de los procedimientos cervicales traumáticos, como la conización, y la importancia de controlar la longitud cervical. En última instancia, es importante realizar una historia ginecológica y obstétrica precisa, especialmente para orientar futuros embarazos.

Jillian Lam, MS, PA-S , es estudiante de segundo año de asistente médico en la Universidad de Augusta en Augusta, Georgia. La Sra. Lam también es especialista certificada en educación sanitaria.Stevie Redmond, PA-C , es profesor asociado en el Departamento de Asistente Médico de la Universidad de Augusta. Ella se desempeña como Directora de Educación del programa.

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De la edición de marzo/abril de 2023 de Clinical Advisor